Dragan Trogrlić: Maligni melanom

Broj oboljelih od raka kože u svijetu je u stalnom porastu. Različiti faktori mogu uzrokovati rak kože, ali najčešće nastaje nakon izlaganja sunčevoj svjetlosti. U SAD se godišnje registruje oko 500 000 novih slučajeva. Mada je povezanost između ovog oboljenja i izlaganja sunčevoj svjetlosti utvrđena prije više od 100 godina svi mehanizmi koji uzrokuju pojavu raka nisu do kraja istraženi. Ipak bitan napredak je postignut kad se dokazalo da izlaganje sunčevoj svjetlosti, osim što uzrokuje oštećenja DNA, narušava i imuni sistem organizma, što doprinosi da početna ( inicirana) stanica raka izmakne imunološkom nadzoru i razvije se do manifestnog oblika, sa svim posljedicama koje ovo oboljenje uzrokuje.

Nastanak melanoma i primarna sijela

 Jedan od najčešćih tumora kože je melanom. Zbog njegove sklonosti ranom metastaziranju najagresivniji je tumore kože i sluznica. Melanom se najčešće pojavljuje u dobi od 40 – 50 godina. Više od polovine njih nastaje iz postojećih mladeža. Radi što boljeg upoznavanja stanovništva sa mogućim promjenama na mladežima koje mogu biti početak melanoma uvedeni su tzv. ABCD – simptomi, gdje A označava Asimetriju mladeža, B – Border (rubovi ),C – Color ( boja ), i D – Dijametar ( prečnik ). Asimetričan rast postojećeg mladeža, pojava nepravilnih rubova, promjena boje i njegov iznenadni rast su upozoravajući znaci koji zahtijevaju liječnički pregled. Krvarenje iz mladeža i svrab takođe su upozoravajući. Naša velika prednost je što smo, u većini slučajeva, u mogućnosti vidjeti te promjene i blagovremeno se javiti ljekaru. U Australiji, gdje je zabilježen najveći broj oboljelih od ove bolesti, čini se dosta na edukaciji stanovništva, tako da je prosjek debljine melanoma u australaca u času dijagnosticiranja, jedan milimetar. Zbog toga je Australija zemlja sa najvećom stopom izliječenja od ovog oblika raka. 
 Tumor se razvija iz ćelija/ stanica koje se zovu melanociti. Te su ćelije sastavni dio kože i proizvode pigment  melanin koji nas štiti od štetnog djelovanja ultraljubičastog zračenja. Melanociti stvaraju melanin i pod uticajem hormona koji stimuliše melanocite ( MSH ), a koji se luči iz hipofize. Pojačano lučenje MSH izraženo je kod nekih bolesti ( Addisonova bolest ), a posljedica je izrazito tamna koža kod bolesnika. Melanociti koji dožive kritične mutacije mogu se transformisati i prerasti u jedan od najmalignijih oblika raka uopšte – melanom. Melanociti su ćelije kojih daleko najviše ima u koži, međutim oni su i sastavni dio moždane ovojnice, limfnih čvorova, sluznice, probavnog trakta i oka tako da se melanom ponekad dijagnosticira i na ovim tkivima

Melanom na ovim mjestima ima izrazito nepovoljnu prognozu, jer ga je teško dijagnosticirati na vrijeme, tako da je on u trenutku dijagnosticiranja uglavnom već metastazirao u udaljena tkiva i organe.
Kako se melanom u velikoj većini slučajeva dijagnosticira na koži mi ćemo se u nastavku teksta ograničiti na opis karakteristika, tipova i liječenja kožnog melanoma.

Tipovi malignih melanoma

 Najčešći kožni melanom je površinsko šireći i na njega otpada oko 70% svih kožnih oblika ove bolesti. Česte su mu lokacije noge kod žena i leđa kod muškaraca i smatra se da je to zbog toga što su ovi djelovi tjela kod jednih i drugih najčešće izloženi djelovanju sunčevih UV – zraka u ljetnim mjesecima. Rast površinsko širećeg melanoma u početnoj fazi ograničen je na površinu kože i njegovo dijagnosticiranje u ovoj fazi rasta daje dobre šanse za izliječenje. Tek u kasnijoj fazi površinsko šireći melanom raste u dubinu i tad su šanse za izliječenje bitno smanjene. 

Nodularni melanom je izrazito agresivan.Karakteriše ga početni vertikalni rast ( za razlikuod površinsko širećeg ) i za vrlo kratko vrijeme infiltrira sve slojeve kože, ulazi u druga tkiva i metastazira. Lentigo maligni melanom nastaje iz predkancerozne promjene na koži zvane Lentigo maligna. Prognoza lentigo malignog melanoma je bolja, nego kod nodularnog, tim prije što mu prethodi premaligna promjena kože, koju je lako primjetiti i redovito kontrolisati.
Akralni melanom je najrjeđi od svih melanoma. Javlja se obično na petama i dlanovima i češći je u ljudi crne rase koji su više izloženi sunčevom zračenju, a ovi dijelovi tijela kod njih nisu toliko tamni i zaštićeni melaninom. Poseban oblik melanoma pretstavlja amelanotički melanom. Za razliku od drugih melanoma ovaj tip je potpuno bez boje, što ga čini izuzetno opasnim, jer se kasno primjeti, što umanjuje šanse za njegovo potpuno izliječenje.

Stepenovanje melanoma i liječenje

 Kod stepenovanja melanoma, kao i za prognozu uspjeha liječenja, od najveće važnosti je njegova debljina, odnosno koliko duboko je melanom infiltrirao kožu. 

Tako se melanom koji je debljine do 0.75 mm ubraja u stadij 1, onaj od 0,75 – 1,5 mm pripada stadiju 2, od 1,5 – 2,25 mm stadiju 3, od 2,25 – 3 mm stadiju 4, a melanom deblji od 3 mm se svrstava u stadij 5. Osim debljine tumora važno je znati i da li su metastazama zahvaćeni lokalni limfni čvorovi i koliko ih je zahvaćeno, kao i to da li su prisutne udaljene metastaze. Melanom najčešće metastazira u jetru, pluća, mozak, kosti i štitnu žlijezdu. Širenje melanoma u udaljene organe ( metastaze ) mogu biti putem limfe ili krvi
Liječenje malignih melanoma je najčešće kirurško. Pri kirurškom zahvatu uklanja se i dio zdravog tkiva po površini i po dubini. Ako su zahvaćeni regionalni limfni čvorovi i oni se uklanjaju. Melanociti iz kojih nastaje melanom luče tamni pigment
( boju ) melanin. Melanin nas štiti od sunčevog zračenja. Na žalost i maligni melanom je bogat ovim pigmentom, što ga čini izuzetno otpornim na zračenje, tako da je zračenje kao izbor liječenja u slučaju melanoma pokazalo vrlo slabe rezultate. Radioterapija se primjenjuje u slučaju metastaza u limfne čvorove, a potrebne su veće doze u manje frakcija. Od kemoterapijckih protokola najbolji rezultati dobijeni su primjenom alfa – interferona, mada ne postoji saglasnost o potrebnoj dnevnoj dozi i vremenu korištenja lijeka. U toku su studije koje će dati odgovore na ova pitanja.
Posljednjih godina pojavili su se novi oblici terapija, poput ciljane terapije i imunoterapije. Zadatak imunoterapije melanoma je osnažiti sposobnost imunološkog sustava da prepozna i uništi tumorske stanice. Pošto je ovaj tumor izrazito
imunogeni, imunoterapija je jedna od najdjelotvornijih strategija u liječenju ove bolesti, a danas prvi izbor liječenja u tretmanu melanoma koji je metastazirao