Dragan Trogrlić: Oboljenja štitnjače i trudnoća

Dok pojačan rad štitnjače ( hipertireoza ) ima mali uticaj na trudnoću, osim ako je bolest toliko izražena da zahtijeva liječenje trudnice, hipotireoza je značajan faktor rizika za normalan razvoj ploda u trudnoći. Zbog toga ćemo u ovom članku govoriti o važnosti pravovremenog prepoznavanja ovog oboljenja, što je posebno važno kod žena koje planiraju trudnoću.

Hipotireoza je podmukla bolest koja se razvija postepeno i bez posebno izraženih simptoma. Njen razvoj može trajati godinama i na kraju dolazi do manifestnog oblika bolesti sa svim simptomima koji su vezani za nedostatak hormona štitnjače. Kako se sve bolesti, pa tako i hipotireoza, lakše liječe ako se blagovremeno otkriju, učinjeni su značajni napori da se otkriju promjene koje bi mogle ukazati na početak smanjenja funkcije štitnjače.

Mjerenjem razine tireostimulirajućeg hormona (TSH) kod ljudi starijih od 55 godina došlo se do podatka da oko 10% njih ima u manjoj ili većoj mjeri povećan TSH. Daljnjim praćenjem došlo se do podatka da se kod većine njih prije ili kasnije razvija klinička hipotireoza. Zbog svega navedenog liječnici su u kliničku praksu uveli pojam subklinička hipotireoza, kao predstadij manifestne, odnodsno kliničke hipotireoze.

Subklinička hipotireoza    

Subkliničku hipotireozu definišemo kao stanje blagog ili umjereno povećanog TSH uz normalan nalaz hormona štitnjače i često bez bilo kakvih subjektivnih simptoma
( normalne vrijednosti TSH kreću se u rasponu od 0,3 – 4,2 mIJ/L ). Osim vrijednosti TSH bitno je ustanoviti i razinu T4 ( tiroksin ) odnosno FT4 ( slobodni tiroksin ). Kod dijagnoze subkliničke hipotireoze većina liječnika se zadovoljava određivanjem ova dva hormona, međutim da bi se mogla predvidjeti progresija u pravcu kliničke hipotireoze potrebno je odrediti i razinu anti – TPO protutijela  ( TPO – tireoidna peroksidaza ), jer  visoka razina anti- TPO ubrzava progresiju subkliničke u kliničku hipotireozu. Visoka razina anti – TPO ubrzava i odluku liječnika da prije počne sa terapijom levotiroksinom
( letrox, eutirox itd. ). Nema nikakve dvojbe da je subklinička hipotireoza značajan faktor rizika za zdravlje ljudi, što su potvrdila brojna ispitivanja. Nju gotovo redovito prate povišena razina kolesterola u krvi, smanjenje vrijednosti HDL ( ,, dobri kolesterol ,, ) i povišene vrijednosti LDL ( ,, loši kolesterol ,, ), kao i porast triglicerida. Dosta starijih bolesnika koji se liječe od hipertenzije i hiperkolesteremije imaju u stvari subkliničku hipotireozu, ali je liječnici nisu prepoznali i zbog toga bi bilo dobro da se kod njih provjere vrijednosti TSH, T4 i anti-TPO. To posebno vrijedi za žene u dobi iznad 55 godina, a posebno treba obratiti pažnju na žene koje se žale na umor i depresiju, jer su ova dva simptoma česta u osoba koje boluju od subkliničke hipotireoze. Pokazalo se da liječenje ovog oblika hipotireoze kod većine oboljelih daje dobre rezultate davanjem male doze LT4 i da se ovim načinom liječenja može spriječiti ili barem odgoditi klinička hipertireoza. Međutim ne postoji opšta saglasnost kad i kod kojih pacijenata liječiti subkliničku hipotireozu. Većina liječnika smatra da to treba činiti kod starijih osoba čiji se TSH približava vrijednosti 10, kod onih koji imaju TSH iznad 5 i porodičnu sklonost ka hipotireozi, kao i kod onih kojima je TSH u rasponu od 5 -10 i imaju povišenu razinu masnoća u krvi. Smatra se da treba liječiti i sve starije osobe kojima je vrijednost TSH iznad 5 i imaju povećanu razinu anti-TPO. Kandidati za liječenje subkliničke hipotireoze su i sve mlađe osobe kojima je vrijednost TSH iznad 2,5 i imaju visoku razinu anti-TPO, kao i sve trudnice sa TSH iznad 2,5 bez obzira na razinu anti-TPO. Kod liječenja subkliničke hipotireoze treba paziti da vrijednost TSH ne padne ispod donje granice ( 0,3 mIJ/L ), što bi značilo uvođenje pacijenta u subklinčku hipertireozu, a nema nikakvog opravdanja da se jedno subkliničko oboljenje štitnjače zamijeni drugim. Svaki znak koji ukazuje na gubitak funkcije štitnjače treba na vrijeme prepoznati.

Hipotireoza i trudnoća

Hipotireoza je značajan faktor rizika za trudnoću i žena sa neliječenom hipotireozom, uglavnom zato jer nije prepoznata, češće rađaju djecu smanjene inteligencije, učestali su spontani pobačaji, a zbog neodgovarajuće prehrane fetusa  češće rađaju djecu smanjene tjelesne težine. Zbog toga se smatra da bi kod žena koje planiraju zanijeti i kod onih na početku trudnoće trebalo uraditi pretrage vezane za procjenu funkcije štitnjače. Posebnu pozornost treba obratiti na trudnice koje se od ranije liječe od hipotireoze, jer pravilno liječenje uz blagovremene korekcije leovtiroksina obezbjeđuju da ove žene rode zdravo dijete. Tokom trudnoće javlja se pojačana potreba za hormonima štitnjače i postoji suglasnost da se kod trudnica koje se liječe od hipotireoze poveća doza levotiroksina za oko 25%, uz redovite kontrole T4 i TSH, radi mogućih dodatnih korekcija lijeka. U toku trudnoće stvara se imunološka tolerancija između ploda i trudnice što rezultira imunosupresijom, odnosno smanjenim imunološkim odgovorom majke. Kod trudnica koje se od ranije liječe od hipotireoze, a imale su visok titar anti-TPO, uslijed imunosupresije razina anti-TPO pada, što se povoljno odražava na njenu štitnjaču. Ali uskoro nakon poroda razina antiti-TPO se povećava, na vrijednosti koje je majka imala prije trudnoće.

Poseban problem je subklinička hipotireoza u trudnoći, jer se i blaži oblici hipotireoze kod majke, mogu negativno odraziti na plod i važno je pravovremeno prepoznati ovo oboljenje i što ranije početi sa liječenjem levotiroksinom, da bi se rizici za plod sveli na najmanju moguću mjeru. Ovim nadomjesnim liječenjem se postiže da razina TSH bude u rasponu od 0,4 – 2,5 mIJ/L što se za trudnicu i plod smatra optimalnim. Na kraju jedna važna napomena za sve trudnice koje se liječe od kliničke ili subkliničke hipotireoze. Većina budućih majki u manjoj ili većoj mjeri koriguje ishranu da bi unošenjem što zdravijih namirnica osigurale normalan razvoj ploda. Iz ishrane se izbacuju pržena, masna i polugotova jela, a teži se unosu hrane bogate nezasićenim masnoćama, mineralima, vitaminima i biljnim vlaknima. To je naravno ispravno, međutim treba napomenuti da hrana, a posebno biljna vlakna, u značajnoj mjeri apsorbuju levotiroksin ( LT4 ), što smanjuje snabdijevanje trudnice ovim hormonom, a to se u konačnici odražava i na plod. Zbog toga je važno levotiroksin uvijek uzimati u jutro natašte da hrana ne umanji djelovanje lijek.